Mẫu số 01/NDĐ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
ĐƠN ĐỂ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (1)
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân:...................................................................................(2)
1.2. Địa chỉ:........................................................................................................(3)
1.3. Điện thoại:...............................Fax:.........................Email.............................
2. Lý do đề nghị cấp phép:
..............................................................................................................................
3. Nội dung để nghị cấp phép:
3.1. Mục đích, quy mô thăm dò:........................................................................(4)
3.2. Vị trí khu vực thăm dò:...............................................................................(5)
3.3. Diện tích thăm dò:...................................................................................(km2)
3.4. Tầng chứa nước thăm dò:.................................................................................
3.5. Thời gian thi công.................................tháng/năm.
3.6. Đơn vị lập đề án và dự kiến thi công...........................................................(6)
4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................….(7)
(tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố...............................................................(8)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, phê duyệt đề án và cấp giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép).
(tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan./.
..............ngày............tháng............năm..............
Xác nhận của UBND xã, phường Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép
(đối với tổ chức/cá nhân không có tư Ký, ghi rõ họ tên, (đóng dấu nếu có)
cách pháp nhân và con dấu)